SGK TARAFINDAN KARŞILANMAYAN İLAÇLAR İÇİN BAŞVURULAR

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU’NUN AKILLI İLACIN BEDELİNİ KARŞILAMAMASI DURUMUNDA NE YAPILABİLİR?

Bilindiği üzere kanser hastalığının tedavisi için akıllı ilaçlar reçete edilmekte ve bu akıllı ilaçların bir kısmı Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından karşılanmakta bir kısmı ise Sağlık Uygulama Tebliği’nde (“SUT”) yer almıyor olması sebebiyle karşılanmamaktadır.

Ancak Sağlık Uygulama Tebliği’nde yer alsın almasın ilacın belirli türdeki kanser hastalığının tedavisinde kullanılması veya hastanın belirli tedavileri almış veya almamış olması şartları aranabilmektedir. Dolayısıyla bu listelerde ilacın bulunması, doğrudan ilaç bedelinin SGK tarafından karşılanacağı anlamına gelmemektedir. Zira çoğu zaman akıllı ilaç tedavisinde kullanılan ilaç bedelleri (Bevacizumab etken maddeli Altuzan, Nivolumab etken maddeli Opdivo, Pembroli etkenmaddeli Keytruda, Atezolizumab etkenmaddeli Tecentriq vb.) SGK tarafından karşılanmamaktadır.

Ve bu ilaç bedellerinin sadece bir kürü dahi 15.000,00-150.000,00 TL arasında değişmektedir ve vatandaşlar bu ilaç bedellerini karşılamakta güçlük çekmektedir. Bu sebeplerle muadili olmayan ve hastanın yaşamı için zorunlu olan bu ilaçların temini için başvuru veyahut olumlu sonuçlanmaması halinde dava açılması mümkündür.

• Sosyal devlet ilkesi gereği bu ilaç bedellerinin SGK tarafından karşılanması gerekmektedir.

Yaşama hakkı diğer tüm hakların özünü oluşturmaktadır. Malumu olduğu üzere, diğer hakların kullanılabilmesi için öncelikle sağlıklı olmak gerekir. Sağlıklı olmayan, sağlığı korunmayan, ekonomik ve sağlık sorunları çözülemeyen insanın diğer hakları ile ilgili güvencelerinin anlamı olamaz. O nedenle haklar arasında hiyerarşinin varlığı tartışmalı olmakla beraber, yaşama hakkının bazı haklar gibi, diğer haklara oranla daha güvenceli olarak düzenlendikleri görülmektedir.

Sağlık hakkının kullanılabilmesinin en temel hareket noktalarından biri de, sosyal güvenlik hakkının tüm güvenceleriyle tanınmasıdır. Yaşama hakkına önem verilirken, sağlık hakkının korunmaması düşünülemez. Bu çelişkinin ortadan kaldırılabilmesinin yolunun sosyal devlet ilkesinin gereği, şeklen (sadece mevzuatta) düzenlenerek kabulü değil, öz itibariyle yapılmalıdır. SGK TARAFINDAN KARŞILANMAYAN

Yaşama hakkı ulusal ve uluslararası metinlerde diğer tüm hak ve özgürlüklerin varlığı için koruma altına alınmıştır. Yaşama hakkı “herkes” için geçerlidir. AİHS’nin 2. maddesinde yaşama hakkı düzenlenmiştir. Sözleşme’nin 2. maddesindeki düzenlemeye göre, “herkesin yaşama hakkı yasayla korunur”.

Yine Anayasası’nın 56. maddesindeki düzenlemelere göre, “herkes, sağlık ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahiptir” (m. 56/1); “Devlet, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak; insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler” (m. 56/3); “Devlet, bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlarından yararlanarak, onları denetleyerek yerine getirir” (m. 56/4) ve “sağlık hizmetlerinin yaygın bir şekilde yerine getirilmesi için kanunla genel sağlık sigortası kurulabilir” (m. 56/5).11

• Kanser tedavisinde kullanılacak ilaç bedellerinin SGK tarafından karşılanmaması halinde izlenecek hukuki yol kısaca şu şekildedir: SGK TARAFINDAN KARŞILANMAYAN

1.Endikasyon dışı ilaç başvurusu (ihtiyari)

2.SGK’ya başvuru

3.SGK’ya karşı dava açılması ve ihtiyati tedbir talebi

1- Endikasyon Dışı İlaç Başvurusu 

Hekim tarafından hastanın kanser tedavisinde kullanılacak ilaç belirlendikten sonra Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’na “endikasyon dışı ilaç” başvurusunda bulunulması gerekmektedir. SGK tarafından karşılanmayan

Endikasyon dışı ilaç, esas amacı kanser ile savaşmak olmayan veya kanser türü için özel olarak üretilmemiş olan ancak yine de hastalığa iyi gelen ve buna ilişkin kanıtlar bulunan, kısaca ilacın Türkiye’de onaylanmış endikasyonu dışındaki her türlü kullanımıdır.

Kural olarak endikasyon dışı ilaç başvurusu şart değildir. İhtiyaridir. Fakat endikasyon dışı ilaç kullanım kararının alınması dava sürecinde ilaç bedelinin tedbiren karşılanması için talep edilen ihtiyati tedbir kararı için önem arz etmektedir.

Kurum tarafından yapılan değerlendirme sonunda, ilaç SGK’nın Bedeli Ödenen İlaç Listesi’nde yoksa talep reddedilebilir. Endikasyon dışı ilaç başvurusunun onaylanmaması halinde ilacın fatura karşılığında hasta tarafından temin edilmesini, birkaç ay ilaç kullanıldıktan sonra güncel raporlar ile ilacın hasta üzerindeki etkilerini gösteren pet raporları ile yeniden Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’na endikasyon dışı ilaç başvurusu yapılması halinde onay alınması mümkün olabilir.

2- SGK Başvurusu

Hekim tarafından reçete edilen akıllı ilacın eczaneden ücretsiz bir şekilde temin edilememesi halinde SGK’na başvuru yapılması gerekmektedir. İlaç bedelinin SGK tarafından karşılanması için açılacak olan davada bu şart dava şartı olarak aranmaktadır.

SGK başvurusunda talep edilen husus bu zamana kadar ödenen ilaç bedellerinin ve bundan sonraki ilaç bedellerinin SGK tarafından karşılanmasıdır.

Bu başvurunun “Sosyal Güvenlik Kurumu İlaç Geri Ödeme Yönetmeliği ve Sosyal Güvenlik Kurumu İlaç Geri Ödeme Başvurularına İlişkin Usul Ve Esaslar”a uygun olarak yapılması gerekmektedir.

Başvurusu dilekçesinde “İlaçların isimleri/reçetesi ve hangi hastalık için gerektiği, hastanın neden bu ilaçları kullanması gerektiği, hastalığı teşhis eden belge ve raporlar, ilaç kullanım raporunun onaylı nüshası, hangi hastanelere tetkik ve muayene için gidildiği, bu ilaçların hastaya iyi gelebileceğine dair görüş içeren doktor rapor ve reçeteleri, mümkünse hastalığa ve ilaca ilişkin uzman mütalaası” yer almalıdır.

Başvurunun incelenmesinin akabinde ilacın Bedeli Ödenen İlaç Listesi’nde bulunmaması, kanser türünün SUT’ta açıklanan teşhislerden olmaması gibi nedenlerle reddedilebilir. Bu red kararından sonra ise dava sürecine geçilecektir.

3- Dava ve İhtiyati Tedbir Talebi

SGK’na ilaç bedelinin karşılanması talebi ile yapılan başvurunun red kararından sonra ilgili işlemin iptali, ödenen ilaç bedelinin iadesi ve sonraki ilaç bedellerinin SGK karşılanması ve dava süresince tedbiren bu ilaçların SGK tarafından karşılanması talebi dava açılması gerekmektedir.

İlaç bedelinin karşılanması talebiyle SGK’na açılacak davalarda görevli mahkeme, hastanın ilişkili olduğu sosyal güvenlik kuruluşuna göre değişmektedir. SGK ve Bağ-Kur’lu hastaların açacağı davalarda görevli mahkeme 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 101. maddesi gereğince iş mahkemeleridir.

Emekli Sandığı‘na bağlı memurların SGK’ya karşı açacağı davada ise görevli mahkeme idare mahkemeleri olacaktır.

Yetkili mahkeme ise, SGK’ya yapılan başvuruyu reddeden ilgili şubenin bulunduğu yer mahkemesidir. Davanın ihtiyati tedbir talebi ile açılması gerekmektedir. Bu talepteki amaç dava süresince ilacın SGK tarafından tedbiren karşılanmasıdır. SGK TARAFINDAN KARŞILANMAYAN

Hukuk Muhakemeleri Kanunu’nun 389. maddesinde düzenlenen ihtiyati tedbir talebi, “mevcut durumda meydana gelebilecek bir değişme nedeniyle hakkın elde edilmesinin önemli ölçüde zorlaşacağından ya da tamamen imkânsız hâle geleceğinden veya gecikme sebebiyle bir sakıncanın yahut ciddi bir zararın doğacağından endişe edilmesi hâllerinde” mahkemece değerlendirildikten sonra bu hususta karar verilir. SGK TARAFINDAN KARŞILANMAYAN

İhtiyati tedbir talebinin kabul edilmesi halinde Sosyal Güvenlik Kurumu’na dava süresinde ilacın kurum tarafından karşılanması için başvuru yapılması gerekmektedir.SGK TARAFINDAN KARŞILANMAYAN

Dava esnasında ise ilacın kullanımının hasta açısından zorunluluk olup olmadığı, hastanın yaşam süresi veyahut yaşam kalitesine olumlu bir etkisinin olup olmayacağına yönelik bilirkişi raporu alınacaktır.

Davanın kısmi dava olarak açılması, bilirkişi raporunun dosyaya kazandırılmasından sonra talebin ıslah edilmesi vatandaşın maddi olarak kayba uğramaması adına önem arz etmektedir.  Neticeten, Mahkemece nihai kararın lehe olması halinde, yine SGK’na başvuru yapılarak kararın uygulanması talep edilmelidir. SGK TARAFINDAN KARŞILANMAYAN

Mahkemenin SGK Tarafından Karşılanmayan Kanser İlaçları için açılan davayı reddetmesi halinde ise olağan hukuk yolları tüketildikten sonra Anayasa Mahkemesi ve yine lehe sonuçlanmaması halinde Avrupa İnsan Hakları Mahkemesi’ne başvurulabilir. SGK TARAFINDAN KARŞILANMAYAN